【何任：四逆散】【王付：四逆散-五脏的寒热虚实 杂病】

国医大师何任教授运用四逆散的学术思想与临床精要

平乐骆大夫 2025年07月13日 21:50 广东

一、经方溯源与核心争议的现代辨析

四逆散，作为张仲景《伤寒论》中一首富有特色的经方，原载于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条：“少阴病，四逆。其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此条文简洁却内涵深邃，历代医家围绕其本质、病位、病机存在显著分歧，主要形成三派观点：

热厥论者视角： 此派观点立足于“热深厥深”理论，认为条文所述四逆是由邪热深伏于内，严重阻遏阳气外达于四肢末梢所致，提示疾病本质属热而非寒。

寒厥论者坚持： 此派则恪守少阴病“脉微细、但欲寐”的提纲证，认为少阴病本质属虚寒。因此，他们倾向于认为本条所述必有虚寒之象，所见的“四逆”当属寒邪凝滞、阳气衰微不能温煦所致。

气郁致厥论的提出： 此派独具慧眼，强调“少阴枢机不利”的核心病机。认为少阴心肾作为人身阴阳气血的根本，其气机若因各种因素（情志、外邪、内伤等）发生郁滞不畅，即所谓“阳郁”，同样可导致阳气无法正常布达于四末而见逆冷。这揭示了非独寒、热才能致厥，气机郁闭本身便是致厥之关键。

何任教授的学术突破与方剂演化考据：何任教授在深入考据《伤寒论》组方用药规律的基础上，提出了颠覆性的创见：四逆散实为仲景名方芍药甘草汤的演化方剂。 芍药甘草汤（芍药、甘草）原主治阴血不足、筋脉失养所致的挛急疼痛。仲景在构建四逆散时，于芍药甘草汤的柔肝缓急基础上进行了精妙的增删：

加柴胡： 引入柴胡，取其轻清升散之性，能条达肝木、疏泄少阳三焦枢机，令内郁之阳气得以宣畅透达。此乃“疏郁透阳”之灵魂。

加枳实： 配伍枳实，用其苦降辛散之力，功擅破气滞、散结聚、通降阳明腑气。其下行之力与柴胡的升提相辅相成，形成调畅全身气机升降的“杠杆”。

如此，两味关键药物的加入，使芍药甘草汤的核心功能实现了根本性的升维：从单纯的“柔肝缓急、益阴止痛”，跃升为具有“疏肝解郁、条畅气机、宣畅郁阳”综合功效的疏郁透厥之方。这一精妙演化，恰好完美契合了“阳气内郁，气机不畅，阳郁不达四末”（即“阳郁四逆”）这一核心病机本质。

二、方义新诠与加减化裁的深层机理

何任教授对四逆散组方的君臣佐使及配伍机制，进行了深刻而实用的阐释：

君臣佐使动态解析：

君药柴胡： 统领全局，其性升散疏达，专入肝胆三焦，主司疏肝解郁、透达郁阳、宣通上下表里气机之闭塞。其作用是打开郁结、启动气机运转的关键动力。

臣药枳实： 辅佐柴胡，其性沉降而降泄，力擅破结除满、通畅腑气。与柴胡一升一降、一散一结，构成运转气机最重要的“升降相因” 药对，共同调畅中焦枢轴（脾胃肝胆）的气机升降出入。

佐药芍药（通常指白芍）： 其作用至关重要。一者，养血敛阴，柔肝平肝，舒缓肝体之急迫，防止柴胡辛散劫阴；二者，与甘草配合，增强缓急止痛之效，针对伴随气郁常出现的筋脉拘挛、胃肠平滑肌痉挛性疼痛（如腹中痛）；三者，其微寒之性又能轻微制柴胡之温燥。实为疏肝不耗血、行气不伤阴之保障。

使药甘草： 首选炙甘草。其功有三：一调和诸药寒温偏性，协同芍药增强缓急止痛作用；二补益中焦脾胃之气，固护中州，使行气破滞不致伤正；三缓和药性，使全方作用趋于和缓持久。

加减化裁精要与内在逻辑（对应仲景原方注）：何任教授强调，理解仲景在原文中提出的加减法，需洞悉其背后的病机转归与脏腑关联：

咳（肺气上逆）： 加五味子、干姜。此乃针对肺寒气逆痰饮阻肺。干姜温肺化饮散寒，五味子酸敛止咳，收敛逆气。此组合体现了调和肺气宣降的思路。

悸（心阳不振，水饮凌心或气机冲逆）： 加桂枝。桂枝能温通心阳，平抑冲逆之气，温化水饮，振奋心气以定悸。此加法连接了肝气郁滞（影响心气运行）与心系症状的内在关联。

小便不利（气化不行，水道壅滞）： 加茯苓。茯苓能健脾宁心，淡渗利湿，通调水道下输膀胱。说明三焦气机郁滞（肝脾）可直接影响水液代谢（肾与膀胱）。

腹中痛（寒凝气滞尤甚，拘急痉挛）： 加炮附子。炮附子辛热纯阳，功擅温经散寒止痛，力助散阴寒凝滞，缓筋肉痉挛之痛。体现了病机由“气郁”发展至“寒凝痛甚”时的温通应对。

泄利下重（气滞大肠，传导失司，里急后重）： 加薤白。薤白辛通滑利，能行气导滞，通阳散结，尤擅疏通气机壅塞于大肠所致的排便不畅、肛门重坠感（下重）。此加法突出调理大肠腑气的重要性，反映了“肺与大肠相表里”的临证应用。

三、临床拓展应用指征与病机辨识

何老基于深厚经验，提炼出应用四逆散的核心辨证要点：

核心主症： 手足不温（程度通常较轻，非重度厥冷），胸胁部胀满或闷塞感，情绪抑郁或焦虑易怒。 特别强调，四逆并非必见症状，胸胁胀闷疼痛往往是反映气机郁滞更直接、更具辨识度的指征。

关键舌脉： 弦脉是最典型脉象，反映气机郁滞、肝胆病变或疼痛的存在；舌质偏红、苔薄白或微黄，揭示证属气郁，可夹轻微化热（微黄苔），但整体尚未完全化火伤阴（舌不深绛，苔不黄燥）。

或然症群： 广泛多样，均由“气机郁滞、脏腑功能失调”引发：

肝胆系：咽部异物感（梅核气）、嗳气、叹息、胁肋胀痛。

脾胃系：胃脘痞满、纳差、腹部疼痛（多为游走性、胀痛或痉挛性）、肠鸣、泄泻（肝脾不调，气机紊乱影响运化传导）。

妇科系：乳房胀痛、月经失调、经前烦躁、痛经（气滞影响冲任胞宫）。

其他：如梅核气样感觉、失眠、莫名疼痛不适（躯体形式障碍）等。

四、经典验案深度解读与创新应用启发

病案一：更年期郁证（肝脾同调、气血兼顾法）

背景深析： 48岁女性患者，处于“七七天癸竭，地道不通”的生理关键期。此阶段肾精亏耗，冲任二脉逐渐虚损，导致肝之阴血来源不足（乙癸同源），肝体失于濡养则易亢易郁，形成肝郁脾虚兼精血亏虚的复合病机。

创新配伍策略： 何老采用 四逆散合甘麦大枣汤。

四逆散疏肝解郁、调畅气机（柴胡、枳实、白芍、甘草）。

甘麦大枣汤（重用淮小麦30g滋养心肝、除烦安神，大枣7枚、炙甘草9g甘缓补中）养心安神、缓急和中。

增效点： 加当归助白芍养血补肝体，加香附助柴胡疏肝理气解肝用。

疗效机制剖析： 此方案体现了 "肝脾同治，气血双调" 的高级策略。以四逆散为基础解决气郁之标；以甘麦大枣汤加当归养血柔肝、补养心脾以固本；香附作为理气疏肝的"和事佬"，既协同柴胡又不刚燥伤阴。充分照顾到更年期郁证气郁与血虚并存、肝旺与脾弱同在、心神失养的复杂局面，实现了标本兼顾，在疏郁的同时固护了宝贵的阴血。

病案二：夏季阳郁证（时令调气、清化暑湿法）

特殊背景与环境因素： 患者素体气机不畅，又值长夏（酷暑湿盛季节）。湿热秽浊之气弥漫当令，极易外犯肌表、内困脾胃，进一步阻滞人体正常气机宣降流通，导致内郁之阳气更受遏阻，诱发或加重“阳郁四逆”相关症状，如胸闷、身困不爽、食欲不振、微恶寒（空调所致）但烦热内郁、泄泻等。

创新配伍策略： 何老采用 四逆散合纯阳正气丸（或取其方义加减）。

四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）条畅内郁之气机，枢转气机升降。

纯阳正气丸（常含藿香、佩兰、陈皮、苍术、茯苓、厚朴、半夏曲等）芳香化浊辟秽，燥湿理脾和胃，清除暑湿阻滞。

现代启示意义： 此案具有重要的示范价值：

精准结合时令特性： 治疗方案充分考虑了季节环境因素（大暑湿盛） 作为致病条件，针对性加入祛除时令邪气（暑湿）的药物。提示中医诊治需注重“天人相应”。

病机交互叠加原理： 清晰诠释了内在体质因素（素体气郁） 与外在时令病邪（暑湿秽浊） 交互叠加的病机模式。四逆散解决内郁的基础，纯阳正气丸化解新感的外邪。

气机流通是祛湿关键： 组方思路印证“气行则湿化”之理。柴胡、枳实疏利气机，为藿香、佩兰等芳香化湿药提供了运转通道，增强祛湿效能，二者相辅相成。

五、现代疾病谱应用拓展与病机对应

何任教授临床验证，四逆散及其灵活加减方广泛适用于多种现代难治疾病，其应用基础在于精准把握“肝气郁结，气机不畅，阳郁不达”这一核心病机在具体疾病中的表现：

肝胆系统疾病：

慢性胆囊炎、胆囊收缩功能障碍： 病机：肝郁气滞直接影响胆腑气机通降及胆汁排泄规律（胆为“中清之府”，“中正之官”赖肝之疏泄），导致淤滞、胀闷甚至绞痛。四逆散（常加郁金、金钱草、虎杖）疏肝利胆，促进胆道舒缩功能。

部分胆石症（尤其泥沙样结石或术后复发倾向者）： 病机：气滞是血瘀成石的重要启动因素（气行则血行，气滞则血瘀痰凝）。四逆散加行气活血溶石药（如郁金、赤芍、海金沙）可改善肝胆气机，缓解症状，抑制结石增长或复发。

胃肠功能障碍性疾病：

慢性胃炎（肝胃气滞型）： 病机：肝气横逆犯胃（木乘土），胃气壅滞不降。症见胃脘胀满牵及两胁、嗳气泛酸、情绪波动后加重。四逆散（柴胡、枳实调肝气，芍甘缓胃痛）为基础，随证加制香附、陈皮、佛手等理气和胃。

肠易激综合征（IBS，以腹泻为主型或混合型）： 病机：肝气郁结，疏泄失常，影响脾之运化和大肠传导（肝脾不调）。肝郁乘脾则运化无力，水湿下注则泄泻；肠道气机紊乱则或泻或秘、腹痛。四逆散调和肝脾（尤宜重用白芍），痛泻明显者合痛泻要方（防风、白术、陈皮）。

情志相关心身疾病：

广泛性焦虑障碍： 病机：长期情志抑郁或紧张，气机郁结（影响肝），日久郁而化火（心肝火旺），上扰心神。主症焦虑不安常伴胸闷胁胀。四逆散（白芍平肝、柴胡透达）加炒栀子、淡豆豉（栀子豉汤义）疏肝清热除烦，加酸枣仁、柏子仁安神定志。

躯体形式障碍（尤以功能性疼痛为主）： 病机：气机严重郁滞不畅，导致经络之气运行不利（所谓“不通则痛”），或肝血不足失养挛急（“不荣则痛”）。表现为游走性、部位多变、与情绪关联显著的躯体疼痛麻木。四逆散疏肝理气止痛为主轴，芍药甘草缓急止痛为基，常合养血通络药（如当归、川芎、鸡血藤）。

妇科内分泌失调性疾病：

更年期综合征（冲任虚损，兼夹肝郁）： 病机：肾精亏虚（天癸竭）致冲任虚损，肝血不足、肝气失养而易郁易亢（多与案一同理）。见烘热、汗出、烦躁、失眠、抑郁或易怒等。治疗核心是疏肝解郁（四逆散）、育阴潜阳（常合二至丸、知柏地黄丸片段）。体现治疗复杂更年期的“调肝是枢要”。

痛经（原发性，气滞血瘀型）： 病机：情志不畅→肝气郁结→气滞阻碍冲任胞宫气血运行→血瘀胞宫，经行不畅。症见经前或经期腹部胀痛拒按、经血不畅色暗块多。四逆散（柴胡疏肝，枳实/壳行气，芍药柔肝缓急，甘草调中）为核心骨架，常加当归、川芎、延胡索、乌药增强行气活血止痛之效，使胞宫气血畅达。

六、何氏临证心法精髓要诀

何任教授凝练毕生经验，提出运用四逆散的纲领性法则：

抓主症，去伪存真： “四末不温非必见，胸胁胀痛是眼目”。强调诊断时不要过分拘泥于“四逆”（手足不温）的表现，其在临床上可能轻微、时隐时现，甚至被忽略。胸胁部位的胀满、疼痛感（反映肝胆气机郁滞的核心区域）才是更普遍、更有诊断价值的关键“眼目”。

辨病机，直指核心： “阳郁气滞为本质，勿拘少阴寒热争”。深刻点明四逆散应用的病机基石是阳气内郁、气机阻滞不畅。切莫在少阴病的“寒厥”、“热厥”属性争论上浪费过多精力而延误治疗时机。只要是“郁”的根源存在（无论寒、热、虚、实作为诱因或并存状态），即可化裁应用。

广应用，病机为纲： “但见肝郁气滞证，加减化裁皆可投”。此为应用范围的总纲领。只要在疾病发展过程中存在明显肝气郁结、气机不畅的病机，无论该病属何系统（内、外、妇、儿、皮肤、五官）、何阶段、何种西医诊断，均可灵活运用四逆散作为基础方进行化裁治疗，不必囿于传统认识的狭窄范畴（如仅用于“厥”证）。

重药量，权衡轻重：

柴胡： 常用量6-12g。取其轻清升散疏达之长，不可过量（过用有劫肝阴、升散太过致头晕之弊）。

芍药： 用量宜重，常用15-30g。尤其当用于解痉止痛（如腹痛、肌肉挛急、痛经）或养血柔肝为主时，重剂方能显效。生白芍偏于平肝缓急止痛；炒白芍偏于柔肝养血。

枳实/枳壳之辨： 枳实气猛力雄，擅长破气消积导滞，适用于实证、重证（如痞满结实、腹胀便秘明显）。枳壳性缓力弱，偏于行气宽中除胀，适用于虚实夹杂或老年、气虚不耐攻伐者，需酌情替换以减轻峻烈之性。

七、学术思想传承与当代启示

何任教授对四逆散的深研与活用，为我们提供了经典现代化应用的典范：

经方现代化的本质路径： 何教授通过大量验案证实，经方的现代应用绝非刻板地“对症套方”，关键在于深刻理解并牢牢把握其核心病机（如四逆散的“阳郁气滞”），并将此病机与现代疾病的内在病理生理特征（如神经内分泌失调、平滑肌痉挛、植物神经紊乱、功能性病变、焦虑抑郁状态等）建立科学的联系。实现的是“病机契合”而非“症状匹配”。

理论创新的临床印证： 如以四逆散成功治疗脑萎缩相关症状（如认知下降伴情绪低落、焦虑、行为异常）的案例，生动验证了中医 “气为血帅”、“气行则血行” 理论在神经系统疾病领域的实用价值。为探索运用调畅气机（特别是肝胆气机）改善脑部微循环及神经递质环境的研究提供了临床思路。

对国际汉方研究的扬弃与超越： 何教授提出的“四逆散源于芍药甘草汤的演化说”，并非仅仅是对日本汉方医家森立之等“芍药甘草汤起源说”的认同。他的观点根植于《伤寒论》原文和组方法度考据，并紧密结合其临床实践（如强调柴胡、枳实的核心作用），对原始学说进行了实质性的临床化发展与验证性完善，使之更具临床指导力和说服力，是对汉方研究的实证性推进与超越。

版权说明：本文核心学术观点与经典医案整理自国医大师何任教授的学术代表作《中医百家谈》（科学技术文献出版社重庆分社，1989年出版）。由周能汉先生推荐整理相关素材，并经赵平利先生仔细校勘，全力确保保留何任教授原始医案的真实性及理论论述的完整性，力求原汁原味呈现大师智慧。本文由中医书友会第4294期原创发布，版权归相关权利人所有。欢迎学术交流与引用，引用时请清晰注明出处（如：“摘自何任教授《中医百家谈》，引自中医书友会原创文章”）。

四逆散合方辨治杂病的思路与方法

作者/王付

张仲景的四逆散虽是辨治气郁证的重要基础方，但因其组成用药的特殊性而主导其辨治病证并不局限于气郁证，临证若能合理运用四逆散合方，常常能辨治诸多常见病、多发病及疑难杂病，故本文试图通过探讨其辨治思路与方法，以达到抛砖引玉的目的：解读方药用药如用兵，用方如遣将；方以药成，药以组方，药有个性，方有共性；认识方药共性务必从药用个性诠释用药要点，深入剖析药用配伍之间的内在多种复杂及演变双重关系，还要重点研究用量主导方效，亦即治病用方欲取得最佳疗效，忽视药与药之间任何一个方面都会直接影响治疗效果。一、诠释用药要点方中柴胡疏肝解郁；枳实降泄浊气；芍药补血敛肝，柔肝缓急；甘草益气和中缓急。二、剖析方药配伍柴胡与枳实相须配伍，柴胡理气偏于升举，枳实理气偏于降泄。柴胡与芍药相反相畏配伍，相反者，柴胡疏肝解郁，芍药收敛肝气；相畏者，芍药制约柴胡疏泄伤正，柴胡制约芍药收敛留邪。芍药与甘草相使配伍，益气补血，柔肝缓急。柴胡与甘草相反相畏配伍，甘草益气制约柴胡疏肝伤气。三、权衡用量比例柴胡与枳实用量比例为1:1，提示疏散与降泄间的用量关系，以治肝郁；柴胡与芍药用量比例为1:1，提示疏散与收敛间的用量关系，以治肝急；芍药与甘草用量比例为1:1，提示收敛与益气间的用量关系；柴胡与甘草用量比例为1:1，提示疏散与益气间的用量关系。同时方中用药4味，疏肝药1味如柴胡12g，敛肝药1味如芍药12g，降气药1味如枳实12g，益气药1味如甘草12g，其用量比例为相等，从用量分析方药主治，病为肝气郁滞证，或肝脾气郁证。合方思路一、气郁证与心病证心主血，血之运行凭借心气温煦推动；心主神明，神明主内外以固藏统领；肝气通于心，肝气疏泄条达则心气调和。辨治心病证既可单独存在，又可与气郁并存，无论先起气郁，还是先因于心，只要病变及症状表现为心病证与气郁证相兼，对此既要治心又要治郁。

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（1）气郁证与心热证气机郁滞，郁而化热；心为阳脏，阳主温煦，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在心而演变为心热证。病变及症状表现为气郁证伴有心热证，如心烦，或心痛，失眠，舌质红，苔薄黄，对此既要治气郁证又要治心热证。可选用四逆散与栀子豉汤合方：栀子14g，香豉10g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子豉汤清泻心热，以四逆散调理气机。（2）气郁证与心阳虚证心为阳脏，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在心而演变为心阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心阳虚证，如心悸，或心痛，手足不温，倦怠乏力，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心阳虚证。可选用桂枝加附子汤与四逆散合方：桂枝9g，生姜9g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机。（3）气郁证与心血虚证心主血，血主滋养，心血旺则神清气爽；气机郁滞，气不化血，则可演变为心血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有心血虚证，如心悸，失眠，多梦，健忘，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治心血虚证。可选用酸枣仁汤与四逆散合方：酸枣仁48g，知母6g，茯苓6g，川芎6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以酸枣仁汤养血安神，以四逆散调理气机。（4）气郁证与心阴虚证心主血，血可化阴，阴主滋润，心阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有心阴虚证，如心烦，潮热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治心阴虚证。可选用百合地黄汤、芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合地黄汤和芍药甘草汤滋补心阴，以四逆散调理气机。二、气郁证与肝病证肝主疏泄条达，以气机调畅为用；肝气只宜疏泄，不可郁滞，郁滞则诸病丛生；治肝必治气，肝气调和则诸病可愈。

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（1）气郁证与肝热证肝为阳脏而体阴，阳化生于阴，阳太过而为热，热太过而为邪热，邪热在肝可演变为肝热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝热证，如情绪急躁，或情绪低落，胁痛，头痛，目赤，耳肿，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肝热证。可选用栀子柏皮汤与四逆散合方：栀子15g，黄柏6g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以栀子柏皮汤清泻肝热，以四逆散调理气机。（2）气郁证与肝寒证肝为阳脏而体阴，阳主温煦，阳不足而为寒，寒太过而为寒邪，寒邪在肝可演变为肝寒证。病变及症状表现为气郁证伴有肝寒证，如胁痛，或胀痛，头痛，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肝寒证。可选用吴茱萸汤与四逆散合方：吴茱萸24g，人参9g，生姜18g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以吴茱萸汤温肝散寒，以四逆散调理气机。（3）气郁证与肝血虚证肝藏血，血主滋养，肝血旺则神安魂舍；气机郁滞，气不化血，则可演变为肝血虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肝血虚证，如头晕目眩，失眠，多梦，指甲凹陷，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肝血虚证。可选用胶艾汤与四逆散合方：川芎6g，阿胶6g，炙甘草12g，艾叶9g，当归9g，白芍12g，干地黄18g，柴胡12g，枳实12g，方以胶艾汤滋补肝血，以四逆散调理气机。（4）气郁证与肝阴虚证肝体阴而用阳，阴主滋润，肝阴虚而不制阳，阳亢而为热，以此可演变为阴虚内热证。病变及症状表现为气郁证伴有肝阴虚证，如胁痛，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数证。可选用百合鸡子黄汤和芍药甘草汤与四逆散合方：百合14g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍24g，炙甘草24g，方以百合鸡子汤和芍药甘草汤合方滋补肝阴，以四逆散调理气机。三、气郁证与脾胃病证脾气主升，胃气主降，脾升胃降，纳运有常；脾胃失和，气机郁滞，诸病变生。气机郁滞，脾胃不得升降而郁滞。

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（1）气郁证与脾胃郁热证胃为阳，脾为阴，阴不制阳而为热，或外邪侵袭而化热，邪热在脾胃可演变为脾胃郁热证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃郁热证，如胃脘不适，心下灼热，或烧心，牙痛，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治脾胃郁热证。可选用泻心汤和栀子厚朴汤与四逆散合方：大黄6g，黄连3g，黄芩3g，栀子14g，厚朴12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，以泻心汤和栀子厚朴汤清泻脾胃郁热，以四逆散调理气机。（2）气郁证与脾胃虚寒证胃为阳，脾为阴，阳不制阴而为寒，或外邪侵袭而化寒，寒邪在脾胃可演变为脾胃虚寒证。病变及症状表现为气郁伴有脾胃虚寒证，如胃痛，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治脾胃虚寒证。可选用理中丸与四逆散合方：人参9g，白术9g，干姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以理中丸温补脾胃，以四逆散调理气机。（3）气郁证与脾胃气阴两虚证气虚而不行，阴虚而不滋，病变既有气虚又有阴虚，可演变为脾胃气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有脾胃气阴两虚证，如胃痛，不思饮食，倦怠乏力，口干咽燥，五心烦热，对此既要治气郁证又要治脾胃气阴两虚证。可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬168g半夏24g，人参9g，粳米9g，生姜9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，大枣12枚，炙甘草12g，方以麦门冬汤滋补脾胃气阴，以四逆散调理气机。四、气都证与肺病证肺主气，气主升降；肺气失和，浊气壅滞，升降失司，则可演变为气机郁滞。

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（1）气郁证与肺热证邪热侵袭，或热从内生，热蕴于肺，可演变为肺热证。病变及症状表现为气郁证伴有肺热证，如咳嗽，或气喘，或黄痰，舌质红，苔黄，对此既要治气郁证又要治肺热证。可选用泽漆汤与四逆散合方：半夏12 g，紫参15g，泽漆15g，生姜15g，白前15g，黄芩、人参、桂枝各9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以泽漆汤清降肺热，以四逆散调理气机。（2）气郁证与肺寒证寒邪侵袭，或寒从内生，寒袭于肺，可演变为肺寒证病变及症状表现为气郁证伴有肺寒证，如咳嗽，或气喘，痰多色白，舌质淡，苔薄白，对此既要治气郁证又要治肺寒证。可选用小青龙汤与四逆散合方：麻黄9g，桂枝9g，细辛9g，干姜9g，半夏12g，五味子12g，柴胡12g，枳实12g，白芍12 g，炙甘草12g，方以小青龙汤温肺散寒，以四逆散调理气机。（3）气郁证与肺阴虚证热病伤肺，阴津被灼，或阴亏于内；又因气机不利，郁而不畅，以此可演变为气郁证与肺阴虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺阴虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，盗汗，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肺阴虚证。可选用百合知母汤和百合地黄汤与四逆散合方：百合14g，知母9g，生地黄50g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合知母汤清滋肺阴，以四逆散调理气机。（4）气郁证与肺气阴两虚证气虚无以化阴，或阴虚无以化气，以此可演变为肺气阴两虚；因气郁不化津，又可加剧阴津亏虚，进而演变为气郁证与肺气阴两虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肺气阴两虚证，如咳嗽，或气喘，五心烦热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肺气阴两虚证。可选用麦门冬汤与四逆散合方：麦冬16g，半夏24g，人参9g，粳米9g，大枣12枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以麦门冬汤益气滋阴，以四逆散调理气机。五、气郁证与肾病证肾气司阴阳，气能固摄与接纳；气机郁滞，影响肾气接纳，以此可演变为气郁证与肾病证。

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（1）气郁证与肾虚不固证肾气虚而不固，虚而不运以为郁，以此可演变为气郁证与肾虚不固证，病变及症状表现为气郁证伴有肾虚不固证，如遗精滑泄，夜间尿多，或小便失禁，腰酸腿软，对此既要治气郁证又要治肾气不固证。可选用天雄散与四逆散合方：天雄9g，白术24g，桂枝18g，龙骨9g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以天雄散温肾固纳，以四逆散调理气机。（2）气郁证与肾阳虚证阳虚气弱，虚而生寒，弱而不行，不行生郁，或气机不利而为郁，以此可演变为气郁证与肾阳虚证。病变及症状表现为气郁证伴有肾阳虚证，如遗精滑泄，小便量多，怕冷，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉弱，对此既要治气郁证又要治肾阳虚证。可选用茯苓四逆汤与四逆散合方：生附子5g，干姜5g，茯苓12g，人参3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以茯苓四逆汤温补肾阳，以四逆散调理气机。（3）气郁证与肾阴虚证气郁化热而伤阴，则可演变为气郁证与肾阴虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴虚证，如腰酸腿软，盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，对此既要治气郁证又要治肾阴虚证。可选用百合地黄汤和百合鸡子汤与四逆散合方：百合28g，生地黄50g，鸡子黄1枚，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以百合地黄汤和百合鸡子汤合方滋补肾阴，以四逆散调理气机。（4）气郁证与肾阴阳俱虚证阴阳俱虚，气机因虚而为郁，或气郁而又伤肾之阴阳，以此可演变为气郁证与肾阴阳俱虚证，病变及症状表现为气郁证伴有肾阴阳俱虚证，如腰酸腿软，五心烦热，或手足不温，怕冷或怕热，倦怠乏力，舌质淡红，对此既要治气郁证又要治肾阴阳俱虚证。可选用肾气丸与四逆散合方：干地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，泽泻9g，牡丹皮9g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机。

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医案助读（1）围绝经期综合征曹某，女，51岁，河南郑州人，有2年围绝经期综合征病史，近因病证加重前来诊治，刻诊：腰酸膝软，两足冰凉，心胸烦热因情绪异常加重，月经量少鲜红，自汗，盗汗，倦怠乏力，口渴欲饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细；辨为肾阴阳俱虚证与气郁证，治当理气解郁，滋补阴阳，给予肾气丸与四逆散合方加味：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮12g，附子3g，桂枝3g，柴胡12g，枳实12g，白芍12g，水牛角30g，炙甘草12g，6剂。第1次煎35 min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服。二诊：腰酸膝软好转，心胸烦热减轻，以前方6剂；三诊：两足冰凉减轻，出汗减少，以前方6剂；四诊：口渴基本消除，以前方6剂；五诊；诸证减轻，以前方6剂之后，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日分3服，治疗3个月，随访1年，一切尚好。用方体会：根据腰酸、两足冰凉辨为阳虚，再根据心胸烦热、盗汗辨为阴虚，因倦怠乏力辨为气虚，又因情绪异常加重辨为气郁，更因月经量少鲜红辨为血热，以此辨为肾阴阳俱虚与气郁证；方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以四逆散调理气机，加水牛角清热凉血。方药相互为用，以取其效。（2）病态窦房结综合征司某，男，63岁，河南郑州人，有10年病态窦房结综合征、心肌缺血病史，近因心悸、头晕加重前来诊治，刻诊：心悸（脉搏52次/min），胸闷，心痛，头晕目眩，晕厥因情绪异常诱发，倦怠乏力，怕冷，气短，舌质淡，苔薄白，脉弱；辨为心阳虚证与气郁证，治当温补心阳，理气解郁，给予桂枝加附子汤与四逆散古方加味：桂枝10g，生姜10g，大枣12枚，附子5g，柴胡12g，枳实12 g，白芍12g，炙甘草12g，红参10g，薤白24g，全瓜蒌24g，白酒10mL。6剂，第1次35min，第2次煎30min，合并药液，每日1剂，每天分3服；二诊：心悸减轻，以前方6剂；三诊：胸闷好转，以前方6剂；四诊：心悸缓解（脉搏56次/min），以前方6剂；五诊：怕冷基本解除，以前方6剂；六诊：心悸、胸闷止（脉搏62次/min），以前方6剂。之后，以前方治疗60余剂，诸证悉除；随访1年，一切尚好。用方体会：根据心悸、怕冷辨为心阳虚，再根据胸闷、情绪异常诱发辨为气郁，因气短、脉弱辨为气虚，以此辨为心阳虚弱证与气郁证；方以桂枝加附子汤温补心阳，以四逆散调理气机，加红参补益心气，薤白、全瓜蒌宽胸行气通阳，白酒行气理血解郁。方药相互为用，以取其效。

本文摘自《世界科学技术——中医药现代化》第16卷第2期。作者/王付

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